OBSTRUKTIV SØVNAPNØ
 
Af dr.med. Poul Jennum, Søvnlaboratoriet, Klinisk neurofysiologisk afdeling, KAS Glostrup

Artiklen er skrevet til det faglige magasin Hospital Health Care 1/2001 og er gengivet på www.snorker.dk med tilladelse fra dr.med. Poul Jennum.

 
Resumé
 
Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS) er en tilstand med søvnrelaterede vejrtrækningspauser under søvn. Tilstanden karakteriseres ved uregelmæssig vejrtrækning, snorken, fragmenteret søvn og dagssøvnighed. Andre hyppige symptomer omfatter nocturi, morgenhovedpine, lette kognitive klager og sjældnere personlighedsforstyrrelser. Tilstanden er forbundet med hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet. Herudover har patienterne øget risiko for trafikulykker og sociale problemer.

Behandlingen omfatter livsstilsændringer, nasal CPAP og i visse tilfælde otologisk kirurgisk intervention.

Der er en betydelig underrapportering, underdiagnosticering og underbehandling af OSAS. Det må anbefales, at mulighederne for diagnostik og behandling forbedres.

 
Indledning
 
I de sidste 10-20 år har der været stigende fokus på søvnrelaterede sygdomme, herunder obstruktiv søvnapnø. For mere end 10-20 år siden opfattede mange det lidt morsomt, tidvis latterligt, at beskæftige sig med symptomer som snorken, natlige respirationspauser og personer der sad og faldt i søvn om dagen i monotone situationer. Symptomer der er typiske for personer med obstruktiv søvnapnø, en tilstand der karakteriseres ved natlige vejrtrækningsforstyrrelser der inducerer søvnrelaterede forstyrrelser og dagsymptomer i form af excessiv dagtræthed. Imidlertid har de sidste års forskning dokumenteret, der er tale om en sygdom, der har væsentlige sociale og erhvervsmæssige konsekvenser og som er forbundet med kardio- og cerebrovaskulære mordiditet og mortalitet. I nærværende artikel ønsker man at give et kortfattet overblik over tilstanden, symptomer, konsekvenser og behandlingsmulighed.
 
Hvad er obstruktiv søvnapnø?
 
Obstruktiv søvnapnø (OSA) tilhører en gruppe tilstande der kan sammenfattes under betegnelsen søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (engelsk: Sleep disordered breathing - SDB). SDB kan defineres som tilstande karakteriseret ved søvnrelaterede respirationsforstyrrelser der medfører ændringer i O2 og CO2 eller i andre afledte fysiologiske målinger som vækninger, intraesofegale trykændringer mv. SDB omfatter også lungesygdomme, neuromuskulære sygdomme, læsioner i hjernestammen med påvirket respiration mm.

Apnø defineres som ophør af ventilationen, typisk af varighed af mere end 10 sekunder hos voksne. Hos små børn sættes varigheden - lidt arbitrært - lidt længere, omkring 15 sekunder. Der beskrives almindeligvis tre apnøformer: Den obstruktive apnø (der betinges af sammenfald i den øvre luftvej under inspirationen, og som medfører fortsatte thoraco-abdominale bevægelser), den centrale apnø (der betinges af nedsat central-nervøs aktivering af respirationsapparatet og dermed nedsatte respirationsbevægelser) og den blandede apnø der har såvel centrale som obstruktive komponenter.

Imidlertid har patienter ikke kun apnøer. Hyppigt ses intermitterende og varierende fald ventilation, såkaldt hypopnø. Der er ikke nogen klar grænse for tilstedeværelser af hypopnø, men almindeligvis anvendes varighed på mere en 10 sekunder og fald i ventilationen på mere en 50% med eller uden fald i iltmætningen (SaO2), typisk omkring 3-4%.

For at beskrive tilstandens sværhedsgrad anvendes såkaldt apnø-hypopnø indeks (AHI), der angiver antal af respirationsepisoder per timers søvn. Et andet hyppigt anvendt mål er oxygen-desaturationsindeks (ODI), antallet af fald i iltmætningen på mere end 4%.

Da tilstanden ofte karakteriseres af dagtræthed har man defineret en række kliniske tilstande:

Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS, engelsk: Obstructive sleep apnea syndrome) er en tilstand med søvnapnø, typisk med AHI>5 og dagsymptomer i form af dagtræthed og uimodståelige søvnanfald (excessive daytime sleepiness - EDS).

Øvre luftvejsresistens syndrom (engelsk: Upper airway resistance syndrome - UARS) er en tilstand med intermitterende respirationsforstyrrelser med partielle inspiratoriske luftvejskollaps evt. medførende periodisk reduceret ventilation, herunder hypopnøer. SaO2 er ofte normal. Derimod har patienterne ofte fragmenteret søvnmønster hvorfor dagtræthed kan være udtalt.

Central søvnapnø syndrom (CSAS, engelsk: Central sleep apnea syndrome) er en sjælden tilstand med central søvnapnø. Dagtrætheden er sjældent udtalt og undertiden rapporteres insomni.

 
Forekomst
 
Epidermiologiske undersøgelser har vist, at snorken og OSAS er meget almindelig forekommende. Flere mænd end kvinder snorker og prævalenser stiger indtil 50-60 års alderen, herefter falder prævalensen. Undersøges forekomsten af OSA i en uselekteret befolkning findes, at op mod 10-15% af mænd og 5-8% af kvinder i alderen 40-60 år har søvnapnø. Imidlertid klager ikke alle over dagsymptomer i form af hypersomni. Dette betyder, at andelen af mennesker med OSAS, er mindre, typisk i størrelsesordenen 2% af mænd og 1% hos kvinder. Forekomsten af OSAS stiger med alderen. Yderligere forekommer obstruktiv søvnapnø også hos børn hyppigst i alderen 4-10 år og skyldes ofte adenoide vegetationer.
 
Symptomer
 
De hyppigste symptomer ved OSAS er uregelmæssig snorken med vejrtræknings pauser. Dagtræthed er almindelig forekommende, ofte som uimodståelige søvnanfald, der kan forekomme i socialt uacceptable situationer f.eks. på arbejde, under bilkørsel mv. Sjældnere klager patienterne over andre symptomer i form af morgenhovedpine, opvågnen med fornemmelse af lufthunger og nocturi er hyppigt forekommende. Sjældnere klages over intellektuelle problemer med koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, øvre gastrointestinal dyspepsi oftest om natten. Symptomerne forværres ofte af alkohol, hypnotika og i forbindelse med vægtøgning.

Hos børn med OSA er det kliniske billede lidt forskelligt, idet hypersomni er mindre fremtrædende, mens irritabilitet, koncentrationsbesvær og nedsat vækst er mere fremtrædende. Børnene snorker hyppigt og har ofte adenoide vegetationer.

 
Årsager
 
Der er flere faktorer der disponerer til OSAS. Mænd har OSAS hyppigere end kvinder, hvilket formentlig skyldes kombination af strukturelle og hormonelle forhold. Familiær disposition øger risikoen med faktor 2-5. Overvægt og øget halsomfang er væsentlig risikofaktor, men mange patienter er normalvægtige. Alkohol og tobaksforbrug samt nedsat motion har en beskeden relation til snorken og OSAS. OSAS er forbundet med strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej; septumdeviation, adenoide vegetationer, tonsilhypertrofi, nasal obstruktion, makroglossi, kaphoscolio-se, mikro- eller retrognati, samt visse arvelige sygdomme. Stofskiftesygdomme som myxødem og akromegali er forbundet med OSAS.
 
Kliniske fund
 
Billedet af den overvægtige patient, der sover med snorkende vejrtrækning i venteværelset er nok ærketypen for OSAS, men i praksis er det kliniske billede af patienterne mere forskelligartet. Patienterne er ofte, men ikke altid overvægtige. Abnorme strukturelle forhold i den øvre luftvej disponerer til OSA. Patienterne har ofte hypertension. OSAS forekommer hyppigt hos patienter neurologiske sygdomme som apopleksi og neurodegenerative sygdomme og hos patienter med kardialle sygdomme som hypertension og myokardieinfarkt mv.

Udredning af patienter med OSAS bør derfor omfatte almindelige klinisk undersøgelse, højde, vægt, ekg, rutine-blodprøver inkl. TSH ved mistanke om myxødem. Hos patienter mistænkt for strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej bør foretages otologisk udredning.

 
Differentaildiagnoser
 
De væsentligste differentialdiagnoser er andre hypersomnier; narkolepsi, restless legs syndrome, periodic leg moments, hypersomni betinget af neurologisk, medicinsk eller psykiatrisk årsag. OSAS-patienter har undertiden natlig motorisk uro, der kunne rejse mistanke om natlige epileptiske anfald. Patienter med epilepsi har høj forekomst af OSAS og natlig hypoxi kan udløse anfald.
 
Patofysiologi
 
Det patofyiologisk grundlag for sygdommen er søvninduceret neuromuskulær hypotoni kombineret med anatomiske faktorer med nedsatte pladsforhold i pharynx, medførende inspiratorisk kollaps. Ved partielt kollaps opstår vibrationer af bløddele i den øvre luftvej medførende snorken, ved tiltagende kollaps opstår nedsat ventilation (hypopnø), mens komplet kollaps medfører apnø. Faldende ventilation medfører hypoventilation, hypoxi, og hypercapni, der via kemoreceptorer udløser kortvarig cerebral aktivering og vækning (aroisals), med øgning af neuromuskulær tonus og reetablering af ventilationen. Personen trækker vejret et par gange, søvnen genetableres med neuromuskulær hypotoni og ny apnø. Dette cykliske mønster gentages med op mod hundredvis af apnøer om natten. Disponerende faktorer for luftvejskollapset er vægt, anatomiske faktorer, neuromuskulær sygdom, læsioner i respirationsapparatet (f.eks. apopleksi).

De gentagne apnøer, og derved relaterede arousals medfører fragmenteret søvn med nedsat NREM stadie 3 og 4 samt REM-søvn. Afhængig af antallet af apnøer, varighed af apnøer, tilstedeværelse af neuromuskulær sygdomme, lungesygdomme mv. medfører tilstanden svær hypoxi, hyperkapni, apnø-relaterede kardio- og cerebrovaskulære og ændringer, gentagne arousals, neuroendokrine ændringer mv. der i vidtgående forklarer patientens symptomer og den øgede mordibitet.

 
Konsekvens af søvnapnø
 
Konsekvenser af obstruktiv søvnapnø omfatter ændringer i søvnmønster, akutte hærmodynamiske og hormonelle konsekvenser, mordiditet og mortalitet samt kognitive og sociale forhold.

Patienter med OSAS og UARS udviser ændringer i det normale søvnmønster med kort indsovningstid på grund af fragmentørering af søvnen, nedsættelse af dyb og REM søvn med induktion af dagtræthed og tilbøjelig til uimodståelige søvnanfald. Disse er socialt invaliderende. Familie- og erhvervsliv afficeres og patienter med OSAS og UARS har øget trafikrisiko med øget risiko for ulykker. Der er aktuelt international bevågenhed vedrørende denne problemstilling. Betydning for erhvervskørekort (herunder piloter, lokoførere, bus- og Taxachauffører m.fl.) er ikke afklaret, men der bør rejses opmærksomhed om denne oversete problemstilling.

OSAS patienter har hyppig hovedpine, især morgenhovedpine, samt lettere kognitive klager i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær. Der er ikke evidens for at OSAS medfører demens.

Patienter med OSAS har yderligere ændringer i en række hormonelle forhold, omfattende væksthormon, autonome nervesystem, atrial natriuretisk hormon, renin-angiotensin mv.

Under apnøer forekommer betydelige ændringer i hjertefrekvens, i den systemiske, intrakranielle og den pulmonale hæmodynamik. Herudover forekommer kardialle forandringer apnøerne med brady-takykardi, premature ventrikulære ekstrasystoler, atrioventrikulært blok, svær bradykardi, kortvarig asystoli og takyarrytmier. Patienter med OSAS har hyppigt hypertension. Flere undersøgelser antyder, at denne relation er uafhængig af andre potentielle konfoundere.

OSAS observeres som tidligere anført hyppigere hos patienter med akut myokardieinfarkt og ved apopleksi, men det er uafklaret om der er tale om en kausal sammenhæng. OSAS patienter har højere morbiditet og martalitet med en relativ risiko på 2-3.

 
Hvordan håndteres patienter mistænkt for UARS/OSAS?
 
Patienterne henvises til afdelinger med interesse for denne problemstilling. Dette kan f.eks. omfatte lunge-medicinske, otologiske eller klinisk neurofysiologiske afdelinger. Der er et stigende antal afdelinger med interesse herfor.

Som minimum skal der foretages undersøgelse af respirationsmønster, ekg, iltmætning om natten, den såkaldte cadio-respiratorisk-monitorering (CRM). Referenceundersøgelsen er den såkaldte polysomnografi (PSG), hvor søvnmønsterert også registreres eventuelt sammen med yderligere målinger som tibialis emg, intrasofegalt tryk og CO2. Natlig oximetri anvendes tidvis, men flere undersøgelser har påpeget, at flere patienter overses, først og fremmest patienter med UARS, der kan have lige så udtalte symptomer som OSAS. Set i lyset af de senere års teknologiske udvikling af bærbart udstyr og faldende priser, må man generelt anbefale, at det som minimum anvendes CRM, eventuelt PSG. PSG har væsentlig betydning ved udredning af andre årsager til dagenethed. Undersøgelserne kan ofte udføres ambulant.

 
Behandling af snorken
 
En forudsætning for eventuel behandling af snorken uden dagsymptomer forudsætter en vurdering af om personerne snorker. Anamnese er et usikkert mål til alene at vurdere om personen snorker.

Ændringer i livsstil (vægtreduktion, alkohol- og tobaksforbrug, ophør af benzodiazepiner og sovemidler), behandling af endokrine sygdomme (myxødem, acromegali) kan i et vist omfang modificere snorken.

Hos patienter med strukturelle abnormiteter i luftvejen kan der foretages kirurgisk indgreb. Dette forudsætter otologisk vurdering. Hos udvalgte patienter kan der udføres uvula-palatopharyngoplastik (UPPP).

 
Behandling af søvnapnø og UARS
 
OSAS/UARS kan behandles med ændring af livsstilsparametre, med nasal continuous positive airway pressure (OPAPCPAP) eller anden non-invasiv ventilation, kirurgisk behandling eller tandskinner.

Da et stort antal patienter er overvægtige er livsstilsændringer vigtig som led i behandlingen af OSAS/UARS. Imidlertid er patienterne ofte selv bevist om dette, og har ofte gennemgået adskillige slankekure på henvisningstidspunktet, og magter ikke primært affedning. Derfor bør patienterne tilbydes NCPAP. Dette giver patienterne mere overskud, og mange patienter kan efterfølgende tabe sig.

NCPAP blev introduceret i 1981 og har siden vist sig at være effektiv hos cirka 3/4 af patienterne med UARS/OSAS. Patienterne sover med maske og et cirka 5-18 cm H2O luftvejsovertryk, der sikrer frie luftveje under søvn. Behandlingen medfører ophævelse af apnøerne, forbedring/normalisering af søvnmønsteret og væsentlig reduktion af dagsymptomerne. Hos patienter med hypertention falder blodtrykket undertiden spontant. Det er sandsynliggjort, at NCPAP behandling reducerer morbiditet og mortalitet.

Behandlingen er livs- eller årelang. Nogle patienter har gener i form af masketilpasningsproblemer, næseflod, irritation af hud og slimhinder, tåreflod mv., hvoraf flere af disse problemer kan korrigeres ved tilpasning. Cirka 1/4 af patienterne kan ikke acceptere behandlingen. Patienterne efterkontrolleres typisk hver ½-1 år.

Kirurgisk behandling overvejes hvorman mistænker at der er klar kirurgisk mulighed for at forbedre patienternes tilstand. UPPP har været foreslået især til snorken, men er kun sjældent tilskrækkelig effektiv hos patienter med OSAS. Herudover afhænger kirurgisk behandling af den primære årsag afhængig af otologiske vurdering.

Andre behandlinger omfatter blandt andet tandskinner, men mange patienter finder dem ubehagelige. Nogle få patienter har gavn af specialtilpasset skinne. Medicinsk behandling og O2-tilskud har ingen plads i behandling af UARS/OSAS.

 
 

NYHEDER:

11-10-2017
Medlemsmøde i Glostrup den 2. november
 
Der afholdes den 2. november medlemsmøde i Glostrup.
Se invitationen på www.søvnapnø.dk under Foreningen og
Region Hovedstaden.
Alle er velkomne.
Tilmelding nødvendig og kan ske samme sted.
 
>> Læs mere her

11-10-2017
Medlemsmøde i Thisted den 31. oktober
 
Der afholdes den 31. oktober medlemsmøde i Thisted.
Se invitationen på www.søvnapnø.dk under Foreningen og
Region Nordjylland.
Alle er velkomne.
Tilmelding nødvendig og kan ske samme sted
 
>> Læs mere her

11-10-2017
Medlemsmøder i Silkeborg og Århus
 
Der afholde den 22. november medlemsmøde i Silkeborg og den
23. november medlemsmøde i Aarhus. Begge steder i
tidspunktet kl 17 - 20.
Så snart vi har det endelig på plads vil dette blive
annonceret her.
 
>> Læs mere her

11-10-2017
Bekymring over besparelser på søvnapnøområdet i Region Sjælland
 
I forbindelse med personalenedskæringer på Søvnafsnittet
på Køge Sygehus samt voldsomme
nedskæringen på kontrol af søvnapnøpatienter har Dansk
Søvnapnø Forening henvendt sig til politikere og
embedsmænd i Region Sjælland.
 
>> Læs mere her


>> Læs flere nyheder...
 

 
OBSTRUKTIV SØVNAPNØ
 
Af dr.med. Poul Jennum, Søvnlaboratoriet, Klinisk neurofysiologisk afdeling, KAS Glostrup

Artiklen er skrevet til det faglige magasin Hospital Health Care 1/2001 og er gengivet på www.snorker.dk med tilladelse fra dr.med. Poul Jennum.

 
Resumé
 
Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS) er en tilstand med søvnrelaterede vejrtrækningspauser under søvn. Tilstanden karakteriseres ved uregelmæssig vejrtrækning, snorken, fragmenteret søvn og dagssøvnighed. Andre hyppige symptomer omfatter nocturi, morgenhovedpine, lette kognitive klager og sjældnere personlighedsforstyrrelser. Tilstanden er forbundet med hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet. Herudover har patienterne øget risiko for trafikulykker og sociale problemer.

Behandlingen omfatter livsstilsændringer, nasal CPAP og i visse tilfælde otologisk kirurgisk intervention.

Der er en betydelig underrapportering, underdiagnosticering og underbehandling af OSAS. Det må anbefales, at mulighederne for diagnostik og behandling forbedres.

 
Indledning
 
I de sidste 10-20 år har der været stigende fokus på søvnrelaterede sygdomme, herunder obstruktiv søvnapnø. For mere end 10-20 år siden opfattede mange det lidt morsomt, tidvis latterligt, at beskæftige sig med symptomer som snorken, natlige respirationspauser og personer der sad og faldt i søvn om dagen i monotone situationer. Symptomer der er typiske for personer med obstruktiv søvnapnø, en tilstand der karakteriseres ved natlige vejrtrækningsforstyrrelser der inducerer søvnrelaterede forstyrrelser og dagsymptomer i form af excessiv dagtræthed. Imidlertid har de sidste års forskning dokumenteret, der er tale om en sygdom, der har væsentlige sociale og erhvervsmæssige konsekvenser og som er forbundet med kardio- og cerebrovaskulære mordiditet og mortalitet. I nærværende artikel ønsker man at give et kortfattet overblik over tilstanden, symptomer, konsekvenser og behandlingsmulighed.
 
Hvad er obstruktiv søvnapnø?
 
Obstruktiv søvnapnø (OSA) tilhører en gruppe tilstande der kan sammenfattes under betegnelsen søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (engelsk: Sleep disordered breathing - SDB). SDB kan defineres som tilstande karakteriseret ved søvnrelaterede respirationsforstyrrelser der medfører ændringer i O2 og CO2 eller i andre afledte fysiologiske målinger som vækninger, intraesofegale trykændringer mv. SDB omfatter også lungesygdomme, neuromuskulære sygdomme, læsioner i hjernestammen med påvirket respiration mm.

Apnø defineres som ophør af ventilationen, typisk af varighed af mere end 10 sekunder hos voksne. Hos små børn sættes varigheden - lidt arbitrært - lidt længere, omkring 15 sekunder. Der beskrives almindeligvis tre apnøformer: Den obstruktive apnø (der betinges af sammenfald i den øvre luftvej under inspirationen, og som medfører fortsatte thoraco-abdominale bevægelser), den centrale apnø (der betinges af nedsat central-nervøs aktivering af respirationsapparatet og dermed nedsatte respirationsbevægelser) og den blandede apnø der har såvel centrale som obstruktive komponenter.

Imidlertid har patienter ikke kun apnøer. Hyppigt ses intermitterende og varierende fald ventilation, såkaldt hypopnø. Der er ikke nogen klar grænse for tilstedeværelser af hypopnø, men almindeligvis anvendes varighed på mere en 10 sekunder og fald i ventilationen på mere en 50% med eller uden fald i iltmætningen (SaO2), typisk omkring 3-4%.

For at beskrive tilstandens sværhedsgrad anvendes såkaldt apnø-hypopnø indeks (AHI), der angiver antal af respirationsepisoder per timers søvn. Et andet hyppigt anvendt mål er oxygen-desaturationsindeks (ODI), antallet af fald i iltmætningen på mere end 4%.

Da tilstanden ofte karakteriseres af dagtræthed har man defineret en række kliniske tilstande:

Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS, engelsk: Obstructive sleep apnea syndrome) er en tilstand med søvnapnø, typisk med AHI>5 og dagsymptomer i form af dagtræthed og uimodståelige søvnanfald (excessive daytime sleepiness - EDS).

Øvre luftvejsresistens syndrom (engelsk: Upper airway resistance syndrome - UARS) er en tilstand med intermitterende respirationsforstyrrelser med partielle inspiratoriske luftvejskollaps evt. medførende periodisk reduceret ventilation, herunder hypopnøer. SaO2 er ofte normal. Derimod har patienterne ofte fragmenteret søvnmønster hvorfor dagtræthed kan være udtalt.

Central søvnapnø syndrom (CSAS, engelsk: Central sleep apnea syndrome) er en sjælden tilstand med central søvnapnø. Dagtrætheden er sjældent udtalt og undertiden rapporteres insomni.

 
Forekomst
 
Epidermiologiske undersøgelser har vist, at snorken og OSAS er meget almindelig forekommende. Flere mænd end kvinder snorker og prævalenser stiger indtil 50-60 års alderen, herefter falder prævalensen. Undersøges forekomsten af OSA i en uselekteret befolkning findes, at op mod 10-15% af mænd og 5-8% af kvinder i alderen 40-60 år har søvnapnø. Imidlertid klager ikke alle over dagsymptomer i form af hypersomni. Dette betyder, at andelen af mennesker med OSAS, er mindre, typisk i størrelsesordenen 2% af mænd og 1% hos kvinder. Forekomsten af OSAS stiger med alderen. Yderligere forekommer obstruktiv søvnapnø også hos børn hyppigst i alderen 4-10 år og skyldes ofte adenoide vegetationer.
 
Symptomer
 
De hyppigste symptomer ved OSAS er uregelmæssig snorken med vejrtræknings pauser. Dagtræthed er almindelig forekommende, ofte som uimodståelige søvnanfald, der kan forekomme i socialt uacceptable situationer f.eks. på arbejde, under bilkørsel mv. Sjældnere klager patienterne over andre symptomer i form af morgenhovedpine, opvågnen med fornemmelse af lufthunger og nocturi er hyppigt forekommende. Sjældnere klages over intellektuelle problemer med koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, øvre gastrointestinal dyspepsi oftest om natten. Symptomerne forværres ofte af alkohol, hypnotika og i forbindelse med vægtøgning.

Hos børn med OSA er det kliniske billede lidt forskelligt, idet hypersomni er mindre fremtrædende, mens irritabilitet, koncentrationsbesvær og nedsat vækst er mere fremtrædende. Børnene snorker hyppigt og har ofte adenoide vegetationer.

 
Årsager
 
Der er flere faktorer der disponerer til OSAS. Mænd har OSAS hyppigere end kvinder, hvilket formentlig skyldes kombination af strukturelle og hormonelle forhold. Familiær disposition øger risikoen med faktor 2-5. Overvægt og øget halsomfang er væsentlig risikofaktor, men mange patienter er normalvægtige. Alkohol og tobaksforbrug samt nedsat motion har en beskeden relation til snorken og OSAS. OSAS er forbundet med strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej; septumdeviation, adenoide vegetationer, tonsilhypertrofi, nasal obstruktion, makroglossi, kaphoscolio-se, mikro- eller retrognati, samt visse arvelige sygdomme. Stofskiftesygdomme som myxødem og akromegali er forbundet med OSAS.
 
Kliniske fund
 
Billedet af den overvægtige patient, der sover med snorkende vejrtrækning i venteværelset er nok ærketypen for OSAS, men i praksis er det kliniske billede af patienterne mere forskelligartet. Patienterne er ofte, men ikke altid overvægtige. Abnorme strukturelle forhold i den øvre luftvej disponerer til OSA. Patienterne har ofte hypertension. OSAS forekommer hyppigt hos patienter neurologiske sygdomme som apopleksi og neurodegenerative sygdomme og hos patienter med kardialle sygdomme som hypertension og myokardieinfarkt mv.

Udredning af patienter med OSAS bør derfor omfatte almindelige klinisk undersøgelse, højde, vægt, ekg, rutine-blodprøver inkl. TSH ved mistanke om myxødem. Hos patienter mistænkt for strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej bør foretages otologisk udredning.

 
Differentaildiagnoser
 
De væsentligste differentialdiagnoser er andre hypersomnier; narkolepsi, restless legs syndrome, periodic leg moments, hypersomni betinget af neurologisk, medicinsk eller psykiatrisk årsag. OSAS-patienter har undertiden natlig motorisk uro, der kunne rejse mistanke om natlige epileptiske anfald. Patienter med epilepsi har høj forekomst af OSAS og natlig hypoxi kan udløse anfald.
 
Patofysiologi
 
Det patofyiologisk grundlag for sygdommen er søvninduceret neuromuskulær hypotoni kombineret med anatomiske faktorer med nedsatte pladsforhold i pharynx, medførende inspiratorisk kollaps. Ved partielt kollaps opstår vibrationer af bløddele i den øvre luftvej medførende snorken, ved tiltagende kollaps opstår nedsat ventilation (hypopnø), mens komplet kollaps medfører apnø. Faldende ventilation medfører hypoventilation, hypoxi, og hypercapni, der via kemoreceptorer udløser kortvarig cerebral aktivering og vækning (aroisals), med øgning af neuromuskulær tonus og reetablering af ventilationen. Personen trækker vejret et par gange, søvnen genetableres med neuromuskulær hypotoni og ny apnø. Dette cykliske mønster gentages med op mod hundredvis af apnøer om natten. Disponerende faktorer for luftvejskollapset er vægt, anatomiske faktorer, neuromuskulær sygdom, læsioner i respirationsapparatet (f.eks. apopleksi).

De gentagne apnøer, og derved relaterede arousals medfører fragmenteret søvn med nedsat NREM stadie 3 og 4 samt REM-søvn. Afhængig af antallet af apnøer, varighed af apnøer, tilstedeværelse af neuromuskulær sygdomme, lungesygdomme mv. medfører tilstanden svær hypoxi, hyperkapni, apnø-relaterede kardio- og cerebrovaskulære og ændringer, gentagne arousals, neuroendokrine ændringer mv. der i vidtgående forklarer patientens symptomer og den øgede mordibitet.

 
Konsekvens af søvnapnø
 
Konsekvenser af obstruktiv søvnapnø omfatter ændringer i søvnmønster, akutte hærmodynamiske og hormonelle konsekvenser, mordiditet og mortalitet samt kognitive og sociale forhold.

Patienter med OSAS og UARS udviser ændringer i det normale søvnmønster med kort indsovningstid på grund af fragmentørering af søvnen, nedsættelse af dyb og REM søvn med induktion af dagtræthed og tilbøjelig til uimodståelige søvnanfald. Disse er socialt invaliderende. Familie- og erhvervsliv afficeres og patienter med OSAS og UARS har øget trafikrisiko med øget risiko for ulykker. Der er aktuelt international bevågenhed vedrørende denne problemstilling. Betydning for erhvervskørekort (herunder piloter, lokoførere, bus- og Taxachauffører m.fl.) er ikke afklaret, men der bør rejses opmærksomhed om denne oversete problemstilling.

OSAS patienter har hyppig hovedpine, især morgenhovedpine, samt lettere kognitive klager i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær. Der er ikke evidens for at OSAS medfører demens.

Patienter med OSAS har yderligere ændringer i en række hormonelle forhold, omfattende væksthormon, autonome nervesystem, atrial natriuretisk hormon, renin-angiotensin mv.

Under apnøer forekommer betydelige ændringer i hjertefrekvens, i den systemiske, intrakranielle og den pulmonale hæmodynamik. Herudover forekommer kardialle forandringer apnøerne med brady-takykardi, premature ventrikulære ekstrasystoler, atrioventrikulært blok, svær bradykardi, kortvarig asystoli og takyarrytmier. Patienter med OSAS har hyppigt hypertension. Flere undersøgelser antyder, at denne relation er uafhængig af andre potentielle konfoundere.

OSAS observeres som tidligere anført hyppigere hos patienter med akut myokardieinfarkt og ved apopleksi, men det er uafklaret om der er tale om en kausal sammenhæng. OSAS patienter har højere morbiditet og martalitet med en relativ risiko på 2-3.

 
Hvordan håndteres patienter mistænkt for UARS/OSAS?
 
Patienterne henvises til afdelinger med interesse for denne problemstilling. Dette kan f.eks. omfatte lunge-medicinske, otologiske eller klinisk neurofysiologiske afdelinger. Der er et stigende antal afdelinger med interesse herfor.

Som minimum skal der foretages undersøgelse af respirationsmønster, ekg, iltmætning om natten, den såkaldte cadio-respiratorisk-monitorering (CRM). Referenceundersøgelsen er den såkaldte polysomnografi (PSG), hvor søvnmønsterert også registreres eventuelt sammen med yderligere målinger som tibialis emg, intrasofegalt tryk og CO2. Natlig oximetri anvendes tidvis, men flere undersøgelser har påpeget, at flere patienter overses, først og fremmest patienter med UARS, der kan have lige så udtalte symptomer som OSAS. Set i lyset af de senere års teknologiske udvikling af bærbart udstyr og faldende priser, må man generelt anbefale, at det som minimum anvendes CRM, eventuelt PSG. PSG har væsentlig betydning ved udredning af andre årsager til dagenethed. Undersøgelserne kan ofte udføres ambulant.

 
Behandling af snorken
 
En forudsætning for eventuel behandling af snorken uden dagsymptomer forudsætter en vurdering af om personerne snorker. Anamnese er et usikkert mål til alene at vurdere om personen snorker.

Ændringer i livsstil (vægtreduktion, alkohol- og tobaksforbrug, ophør af benzodiazepiner og sovemidler), behandling af endokrine sygdomme (myxødem, acromegali) kan i et vist omfang modificere snorken.

Hos patienter med strukturelle abnormiteter i luftvejen kan der foretages kirurgisk indgreb. Dette forudsætter otologisk vurdering. Hos udvalgte patienter kan der udføres uvula-palatopharyngoplastik (UPPP).

 
Behandling af søvnapnø og UARS
 
OSAS/UARS kan behandles med ændring af livsstilsparametre, med nasal continuous positive airway pressure (OPAPCPAP) eller anden non-invasiv ventilation, kirurgisk behandling eller tandskinner.

Da et stort antal patienter er overvægtige er livsstilsændringer vigtig som led i behandlingen af OSAS/UARS. Imidlertid er patienterne ofte selv bevist om dette, og har ofte gennemgået adskillige slankekure på henvisningstidspunktet, og magter ikke primært affedning. Derfor bør patienterne tilbydes NCPAP. Dette giver patienterne mere overskud, og mange patienter kan efterfølgende tabe sig.

NCPAP blev introduceret i 1981 og har siden vist sig at være effektiv hos cirka 3/4 af patienterne med UARS/OSAS. Patienterne sover med maske og et cirka 5-18 cm H2O luftvejsovertryk, der sikrer frie luftveje under søvn. Behandlingen medfører ophævelse af apnøerne, forbedring/normalisering af søvnmønsteret og væsentlig reduktion af dagsymptomerne. Hos patienter med hypertention falder blodtrykket undertiden spontant. Det er sandsynliggjort, at NCPAP behandling reducerer morbiditet og mortalitet.

Behandlingen er livs- eller årelang. Nogle patienter har gener i form af masketilpasningsproblemer, næseflod, irritation af hud og slimhinder, tåreflod mv., hvoraf flere af disse problemer kan korrigeres ved tilpasning. Cirka 1/4 af patienterne kan ikke acceptere behandlingen. Patienterne efterkontrolleres typisk hver ½-1 år.

Kirurgisk behandling overvejes hvorman mistænker at der er klar kirurgisk mulighed for at forbedre patienternes tilstand. UPPP har været foreslået især til snorken, men er kun sjældent tilskrækkelig effektiv hos patienter med OSAS. Herudover afhænger kirurgisk behandling af den primære årsag afhængig af otologiske vurdering.

Andre behandlinger omfatter blandt andet tandskinner, men mange patienter finder dem ubehagelige. Nogle få patienter har gavn af specialtilpasset skinne. Medicinsk behandling og O2-tilskud har ingen plads i behandling af UARS/OSAS.

 
 

 
OBSTRUKTIV SØVNAPNØ
 
Af dr.med. Poul Jennum, Søvnlaboratoriet, Klinisk neurofysiologisk afdeling, KAS Glostrup

Artiklen er skrevet til det faglige magasin Hospital Health Care 1/2001 og er gengivet på www.snorker.dk med tilladelse fra dr.med. Poul Jennum.

 
Resumé
 
Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS) er en tilstand med søvnrelaterede vejrtrækningspauser under søvn. Tilstanden karakteriseres ved uregelmæssig vejrtrækning, snorken, fragmenteret søvn og dagssøvnighed. Andre hyppige symptomer omfatter nocturi, morgenhovedpine, lette kognitive klager og sjældnere personlighedsforstyrrelser. Tilstanden er forbundet med hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet. Herudover har patienterne øget risiko for trafikulykker og sociale problemer.

Behandlingen omfatter livsstilsændringer, nasal CPAP og i visse tilfælde otologisk kirurgisk intervention.

Der er en betydelig underrapportering, underdiagnosticering og underbehandling af OSAS. Det må anbefales, at mulighederne for diagnostik og behandling forbedres.

 
Indledning
 
I de sidste 10-20 år har der været stigende fokus på søvnrelaterede sygdomme, herunder obstruktiv søvnapnø. For mere end 10-20 år siden opfattede mange det lidt morsomt, tidvis latterligt, at beskæftige sig med symptomer som snorken, natlige respirationspauser og personer der sad og faldt i søvn om dagen i monotone situationer. Symptomer der er typiske for personer med obstruktiv søvnapnø, en tilstand der karakteriseres ved natlige vejrtrækningsforstyrrelser der inducerer søvnrelaterede forstyrrelser og dagsymptomer i form af excessiv dagtræthed. Imidlertid har de sidste års forskning dokumenteret, der er tale om en sygdom, der har væsentlige sociale og erhvervsmæssige konsekvenser og som er forbundet med kardio- og cerebrovaskulære mordiditet og mortalitet. I nærværende artikel ønsker man at give et kortfattet overblik over tilstanden, symptomer, konsekvenser og behandlingsmulighed.
 
Hvad er obstruktiv søvnapnø?
 
Obstruktiv søvnapnø (OSA) tilhører en gruppe tilstande der kan sammenfattes under betegnelsen søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (engelsk: Sleep disordered breathing - SDB). SDB kan defineres som tilstande karakteriseret ved søvnrelaterede respirationsforstyrrelser der medfører ændringer i O2 og CO2 eller i andre afledte fysiologiske målinger som vækninger, intraesofegale trykændringer mv. SDB omfatter også lungesygdomme, neuromuskulære sygdomme, læsioner i hjernestammen med påvirket respiration mm.

Apnø defineres som ophør af ventilationen, typisk af varighed af mere end 10 sekunder hos voksne. Hos små børn sættes varigheden - lidt arbitrært - lidt længere, omkring 15 sekunder. Der beskrives almindeligvis tre apnøformer: Den obstruktive apnø (der betinges af sammenfald i den øvre luftvej under inspirationen, og som medfører fortsatte thoraco-abdominale bevægelser), den centrale apnø (der betinges af nedsat central-nervøs aktivering af respirationsapparatet og dermed nedsatte respirationsbevægelser) og den blandede apnø der har såvel centrale som obstruktive komponenter.

Imidlertid har patienter ikke kun apnøer. Hyppigt ses intermitterende og varierende fald ventilation, såkaldt hypopnø. Der er ikke nogen klar grænse for tilstedeværelser af hypopnø, men almindeligvis anvendes varighed på mere en 10 sekunder og fald i ventilationen på mere en 50% med eller uden fald i iltmætningen (SaO2), typisk omkring 3-4%.

For at beskrive tilstandens sværhedsgrad anvendes såkaldt apnø-hypopnø indeks (AHI), der angiver antal af respirationsepisoder per timers søvn. Et andet hyppigt anvendt mål er oxygen-desaturationsindeks (ODI), antallet af fald i iltmætningen på mere end 4%.

Da tilstanden ofte karakteriseres af dagtræthed har man defineret en række kliniske tilstande:

Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS, engelsk: Obstructive sleep apnea syndrome) er en tilstand med søvnapnø, typisk med AHI>5 og dagsymptomer i form af dagtræthed og uimodståelige søvnanfald (excessive daytime sleepiness - EDS).

Øvre luftvejsresistens syndrom (engelsk: Upper airway resistance syndrome - UARS) er en tilstand med intermitterende respirationsforstyrrelser med partielle inspiratoriske luftvejskollaps evt. medførende periodisk reduceret ventilation, herunder hypopnøer. SaO2 er ofte normal. Derimod har patienterne ofte fragmenteret søvnmønster hvorfor dagtræthed kan være udtalt.

Central søvnapnø syndrom (CSAS, engelsk: Central sleep apnea syndrome) er en sjælden tilstand med central søvnapnø. Dagtrætheden er sjældent udtalt og undertiden rapporteres insomni.

 
Forekomst
 
Epidermiologiske undersøgelser har vist, at snorken og OSAS er meget almindelig forekommende. Flere mænd end kvinder snorker og prævalenser stiger indtil 50-60 års alderen, herefter falder prævalensen. Undersøges forekomsten af OSA i en uselekteret befolkning findes, at op mod 10-15% af mænd og 5-8% af kvinder i alderen 40-60 år har søvnapnø. Imidlertid klager ikke alle over dagsymptomer i form af hypersomni. Dette betyder, at andelen af mennesker med OSAS, er mindre, typisk i størrelsesordenen 2% af mænd og 1% hos kvinder. Forekomsten af OSAS stiger med alderen. Yderligere forekommer obstruktiv søvnapnø også hos børn hyppigst i alderen 4-10 år og skyldes ofte adenoide vegetationer.
 
Symptomer
 
De hyppigste symptomer ved OSAS er uregelmæssig snorken med vejrtræknings pauser. Dagtræthed er almindelig forekommende, ofte som uimodståelige søvnanfald, der kan forekomme i socialt uacceptable situationer f.eks. på arbejde, under bilkørsel mv. Sjældnere klager patienterne over andre symptomer i form af morgenhovedpine, opvågnen med fornemmelse af lufthunger og nocturi er hyppigt forekommende. Sjældnere klages over intellektuelle problemer med koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, øvre gastrointestinal dyspepsi oftest om natten. Symptomerne forværres ofte af alkohol, hypnotika og i forbindelse med vægtøgning.

Hos børn med OSA er det kliniske billede lidt forskelligt, idet hypersomni er mindre fremtrædende, mens irritabilitet, koncentrationsbesvær og nedsat vækst er mere fremtrædende. Børnene snorker hyppigt og har ofte adenoide vegetationer.

 
Årsager
 
Der er flere faktorer der disponerer til OSAS. Mænd har OSAS hyppigere end kvinder, hvilket formentlig skyldes kombination af strukturelle og hormonelle forhold. Familiær disposition øger risikoen med faktor 2-5. Overvægt og øget halsomfang er væsentlig risikofaktor, men mange patienter er normalvægtige. Alkohol og tobaksforbrug samt nedsat motion har en beskeden relation til snorken og OSAS. OSAS er forbundet med strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej; septumdeviation, adenoide vegetationer, tonsilhypertrofi, nasal obstruktion, makroglossi, kaphoscolio-se, mikro- eller retrognati, samt visse arvelige sygdomme. Stofskiftesygdomme som myxødem og akromegali er forbundet med OSAS.
 
Kliniske fund
 
Billedet af den overvægtige patient, der sover med snorkende vejrtrækning i venteværelset er nok ærketypen for OSAS, men i praksis er det kliniske billede af patienterne mere forskelligartet. Patienterne er ofte, men ikke altid overvægtige. Abnorme strukturelle forhold i den øvre luftvej disponerer til OSA. Patienterne har ofte hypertension. OSAS forekommer hyppigt hos patienter neurologiske sygdomme som apopleksi og neurodegenerative sygdomme og hos patienter med kardialle sygdomme som hypertension og myokardieinfarkt mv.

Udredning af patienter med OSAS bør derfor omfatte almindelige klinisk undersøgelse, højde, vægt, ekg, rutine-blodprøver inkl. TSH ved mistanke om myxødem. Hos patienter mistænkt for strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej bør foretages otologisk udredning.

 
Differentaildiagnoser
 
De væsentligste differentialdiagnoser er andre hypersomnier; narkolepsi, restless legs syndrome, periodic leg moments, hypersomni betinget af neurologisk, medicinsk eller psykiatrisk årsag. OSAS-patienter har undertiden natlig motorisk uro, der kunne rejse mistanke om natlige epileptiske anfald. Patienter med epilepsi har høj forekomst af OSAS og natlig hypoxi kan udløse anfald.
 
Patofysiologi
 
Det patofyiologisk grundlag for sygdommen er søvninduceret neuromuskulær hypotoni kombineret med anatomiske faktorer med nedsatte pladsforhold i pharynx, medførende inspiratorisk kollaps. Ved partielt kollaps opstår vibrationer af bløddele i den øvre luftvej medførende snorken, ved tiltagende kollaps opstår nedsat ventilation (hypopnø), mens komplet kollaps medfører apnø. Faldende ventilation medfører hypoventilation, hypoxi, og hypercapni, der via kemoreceptorer udløser kortvarig cerebral aktivering og vækning (aroisals), med øgning af neuromuskulær tonus og reetablering af ventilationen. Personen trækker vejret et par gange, søvnen genetableres med neuromuskulær hypotoni og ny apnø. Dette cykliske mønster gentages med op mod hundredvis af apnøer om natten. Disponerende faktorer for luftvejskollapset er vægt, anatomiske faktorer, neuromuskulær sygdom, læsioner i respirationsapparatet (f.eks. apopleksi).

De gentagne apnøer, og derved relaterede arousals medfører fragmenteret søvn med nedsat NREM stadie 3 og 4 samt REM-søvn. Afhængig af antallet af apnøer, varighed af apnøer, tilstedeværelse af neuromuskulær sygdomme, lungesygdomme mv. medfører tilstanden svær hypoxi, hyperkapni, apnø-relaterede kardio- og cerebrovaskulære og ændringer, gentagne arousals, neuroendokrine ændringer mv. der i vidtgående forklarer patientens symptomer og den øgede mordibitet.

 
Konsekvens af søvnapnø
 
Konsekvenser af obstruktiv søvnapnø omfatter ændringer i søvnmønster, akutte hærmodynamiske og hormonelle konsekvenser, mordiditet og mortalitet samt kognitive og sociale forhold.

Patienter med OSAS og UARS udviser ændringer i det normale søvnmønster med kort indsovningstid på grund af fragmentørering af søvnen, nedsættelse af dyb og REM søvn med induktion af dagtræthed og tilbøjelig til uimodståelige søvnanfald. Disse er socialt invaliderende. Familie- og erhvervsliv afficeres og patienter med OSAS og UARS har øget trafikrisiko med øget risiko for ulykker. Der er aktuelt international bevågenhed vedrørende denne problemstilling. Betydning for erhvervskørekort (herunder piloter, lokoførere, bus- og Taxachauffører m.fl.) er ikke afklaret, men der bør rejses opmærksomhed om denne oversete problemstilling.

OSAS patienter har hyppig hovedpine, især morgenhovedpine, samt lettere kognitive klager i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær. Der er ikke evidens for at OSAS medfører demens.

Patienter med OSAS har yderligere ændringer i en række hormonelle forhold, omfattende væksthormon, autonome nervesystem, atrial natriuretisk hormon, renin-angiotensin mv.

Under apnøer forekommer betydelige ændringer i hjertefrekvens, i den systemiske, intrakranielle og den pulmonale hæmodynamik. Herudover forekommer kardialle forandringer apnøerne med brady-takykardi, premature ventrikulære ekstrasystoler, atrioventrikulært blok, svær bradykardi, kortvarig asystoli og takyarrytmier. Patienter med OSAS har hyppigt hypertension. Flere undersøgelser antyder, at denne relation er uafhængig af andre potentielle konfoundere.

OSAS observeres som tidligere anført hyppigere hos patienter med akut myokardieinfarkt og ved apopleksi, men det er uafklaret om der er tale om en kausal sammenhæng. OSAS patienter har højere morbiditet og martalitet med en relativ risiko på 2-3.

 
Hvordan håndteres patienter mistænkt for UARS/OSAS?
 
Patienterne henvises til afdelinger med interesse for denne problemstilling. Dette kan f.eks. omfatte lunge-medicinske, otologiske eller klinisk neurofysiologiske afdelinger. Der er et stigende antal afdelinger med interesse herfor.

Som minimum skal der foretages undersøgelse af respirationsmønster, ekg, iltmætning om natten, den såkaldte cadio-respiratorisk-monitorering (CRM). Referenceundersøgelsen er den såkaldte polysomnografi (PSG), hvor søvnmønsterert også registreres eventuelt sammen med yderligere målinger som tibialis emg, intrasofegalt tryk og CO2. Natlig oximetri anvendes tidvis, men flere undersøgelser har påpeget, at flere patienter overses, først og fremmest patienter med UARS, der kan have lige så udtalte symptomer som OSAS. Set i lyset af de senere års teknologiske udvikling af bærbart udstyr og faldende priser, må man generelt anbefale, at det som minimum anvendes CRM, eventuelt PSG. PSG har væsentlig betydning ved udredning af andre årsager til dagenethed. Undersøgelserne kan ofte udføres ambulant.

 
Behandling af snorken
 
En forudsætning for eventuel behandling af snorken uden dagsymptomer forudsætter en vurdering af om personerne snorker. Anamnese er et usikkert mål til alene at vurdere om personen snorker.

Ændringer i livsstil (vægtreduktion, alkohol- og tobaksforbrug, ophør af benzodiazepiner og sovemidler), behandling af endokrine sygdomme (myxødem, acromegali) kan i et vist omfang modificere snorken.

Hos patienter med strukturelle abnormiteter i luftvejen kan der foretages kirurgisk indgreb. Dette forudsætter otologisk vurdering. Hos udvalgte patienter kan der udføres uvula-palatopharyngoplastik (UPPP).

 
Behandling af søvnapnø og UARS
 
OSAS/UARS kan behandles med ændring af livsstilsparametre, med nasal continuous positive airway pressure (OPAPCPAP) eller anden non-invasiv ventilation, kirurgisk behandling eller tandskinner.

Da et stort antal patienter er overvægtige er livsstilsændringer vigtig som led i behandlingen af OSAS/UARS. Imidlertid er patienterne ofte selv bevist om dette, og har ofte gennemgået adskillige slankekure på henvisningstidspunktet, og magter ikke primært affedning. Derfor bør patienterne tilbydes NCPAP. Dette giver patienterne mere overskud, og mange patienter kan efterfølgende tabe sig.

NCPAP blev introduceret i 1981 og har siden vist sig at være effektiv hos cirka 3/4 af patienterne med UARS/OSAS. Patienterne sover med maske og et cirka 5-18 cm H2O luftvejsovertryk, der sikrer frie luftveje under søvn. Behandlingen medfører ophævelse af apnøerne, forbedring/normalisering af søvnmønsteret og væsentlig reduktion af dagsymptomerne. Hos patienter med hypertention falder blodtrykket undertiden spontant. Det er sandsynliggjort, at NCPAP behandling reducerer morbiditet og mortalitet.

Behandlingen er livs- eller årelang. Nogle patienter har gener i form af masketilpasningsproblemer, næseflod, irritation af hud og slimhinder, tåreflod mv., hvoraf flere af disse problemer kan korrigeres ved tilpasning. Cirka 1/4 af patienterne kan ikke acceptere behandlingen. Patienterne efterkontrolleres typisk hver ½-1 år.

Kirurgisk behandling overvejes hvorman mistænker at der er klar kirurgisk mulighed for at forbedre patienternes tilstand. UPPP har været foreslået især til snorken, men er kun sjældent tilskrækkelig effektiv hos patienter med OSAS. Herudover afhænger kirurgisk behandling af den primære årsag afhængig af otologiske vurdering.

Andre behandlinger omfatter blandt andet tandskinner, men mange patienter finder dem ubehagelige. Nogle få patienter har gavn af specialtilpasset skinne. Medicinsk behandling og O2-tilskud har ingen plads i behandling af UARS/OSAS.

 
 

 
OBSTRUKTIV SØVNAPNØ
 
Af dr.med. Poul Jennum, Søvnlaboratoriet, Klinisk neurofysiologisk afdeling, KAS Glostrup

Artiklen er skrevet til det faglige magasin Hospital Health Care 1/2001 og er gengivet på www.snorker.dk med tilladelse fra dr.med. Poul Jennum.

 
Resumé
 
Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS) er en tilstand med søvnrelaterede vejrtrækningspauser under søvn. Tilstanden karakteriseres ved uregelmæssig vejrtrækning, snorken, fragmenteret søvn og dagssøvnighed. Andre hyppige symptomer omfatter nocturi, morgenhovedpine, lette kognitive klager og sjældnere personlighedsforstyrrelser. Tilstanden er forbundet med hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet. Herudover har patienterne øget risiko for trafikulykker og sociale problemer.

Behandlingen omfatter livsstilsændringer, nasal CPAP og i visse tilfælde otologisk kirurgisk intervention.

Der er en betydelig underrapportering, underdiagnosticering og underbehandling af OSAS. Det må anbefales, at mulighederne for diagnostik og behandling forbedres.

 
Indledning
 
I de sidste 10-20 år har der været stigende fokus på søvnrelaterede sygdomme, herunder obstruktiv søvnapnø. For mere end 10-20 år siden opfattede mange det lidt morsomt, tidvis latterligt, at beskæftige sig med symptomer som snorken, natlige respirationspauser og personer der sad og faldt i søvn om dagen i monotone situationer. Symptomer der er typiske for personer med obstruktiv søvnapnø, en tilstand der karakteriseres ved natlige vejrtrækningsforstyrrelser der inducerer søvnrelaterede forstyrrelser og dagsymptomer i form af excessiv dagtræthed. Imidlertid har de sidste års forskning dokumenteret, der er tale om en sygdom, der har væsentlige sociale og erhvervsmæssige konsekvenser og som er forbundet med kardio- og cerebrovaskulære mordiditet og mortalitet. I nærværende artikel ønsker man at give et kortfattet overblik over tilstanden, symptomer, konsekvenser og behandlingsmulighed.
 
Hvad er obstruktiv søvnapnø?
 
Obstruktiv søvnapnø (OSA) tilhører en gruppe tilstande der kan sammenfattes under betegnelsen søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (engelsk: Sleep disordered breathing - SDB). SDB kan defineres som tilstande karakteriseret ved søvnrelaterede respirationsforstyrrelser der medfører ændringer i O2 og CO2 eller i andre afledte fysiologiske målinger som vækninger, intraesofegale trykændringer mv. SDB omfatter også lungesygdomme, neuromuskulære sygdomme, læsioner i hjernestammen med påvirket respiration mm.

Apnø defineres som ophør af ventilationen, typisk af varighed af mere end 10 sekunder hos voksne. Hos små børn sættes varigheden - lidt arbitrært - lidt længere, omkring 15 sekunder. Der beskrives almindeligvis tre apnøformer: Den obstruktive apnø (der betinges af sammenfald i den øvre luftvej under inspirationen, og som medfører fortsatte thoraco-abdominale bevægelser), den centrale apnø (der betinges af nedsat central-nervøs aktivering af respirationsapparatet og dermed nedsatte respirationsbevægelser) og den blandede apnø der har såvel centrale som obstruktive komponenter.

Imidlertid har patienter ikke kun apnøer. Hyppigt ses intermitterende og varierende fald ventilation, såkaldt hypopnø. Der er ikke nogen klar grænse for tilstedeværelser af hypopnø, men almindeligvis anvendes varighed på mere en 10 sekunder og fald i ventilationen på mere en 50% med eller uden fald i iltmætningen (SaO2), typisk omkring 3-4%.

For at beskrive tilstandens sværhedsgrad anvendes såkaldt apnø-hypopnø indeks (AHI), der angiver antal af respirationsepisoder per timers søvn. Et andet hyppigt anvendt mål er oxygen-desaturationsindeks (ODI), antallet af fald i iltmætningen på mere end 4%.

Da tilstanden ofte karakteriseres af dagtræthed har man defineret en række kliniske tilstande:

Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS, engelsk: Obstructive sleep apnea syndrome) er en tilstand med søvnapnø, typisk med AHI>5 og dagsymptomer i form af dagtræthed og uimodståelige søvnanfald (excessive daytime sleepiness - EDS).

Øvre luftvejsresistens syndrom (engelsk: Upper airway resistance syndrome - UARS) er en tilstand med intermitterende respirationsforstyrrelser med partielle inspiratoriske luftvejskollaps evt. medførende periodisk reduceret ventilation, herunder hypopnøer. SaO2 er ofte normal. Derimod har patienterne ofte fragmenteret søvnmønster hvorfor dagtræthed kan være udtalt.

Central søvnapnø syndrom (CSAS, engelsk: Central sleep apnea syndrome) er en sjælden tilstand med central søvnapnø. Dagtrætheden er sjældent udtalt og undertiden rapporteres insomni.

 
Forekomst
 
Epidermiologiske undersøgelser har vist, at snorken og OSAS er meget almindelig forekommende. Flere mænd end kvinder snorker og prævalenser stiger indtil 50-60 års alderen, herefter falder prævalensen. Undersøges forekomsten af OSA i en uselekteret befolkning findes, at op mod 10-15% af mænd og 5-8% af kvinder i alderen 40-60 år har søvnapnø. Imidlertid klager ikke alle over dagsymptomer i form af hypersomni. Dette betyder, at andelen af mennesker med OSAS, er mindre, typisk i størrelsesordenen 2% af mænd og 1% hos kvinder. Forekomsten af OSAS stiger med alderen. Yderligere forekommer obstruktiv søvnapnø også hos børn hyppigst i alderen 4-10 år og skyldes ofte adenoide vegetationer.
 
Symptomer
 
De hyppigste symptomer ved OSAS er uregelmæssig snorken med vejrtræknings pauser. Dagtræthed er almindelig forekommende, ofte som uimodståelige søvnanfald, der kan forekomme i socialt uacceptable situationer f.eks. på arbejde, under bilkørsel mv. Sjældnere klager patienterne over andre symptomer i form af morgenhovedpine, opvågnen med fornemmelse af lufthunger og nocturi er hyppigt forekommende. Sjældnere klages over intellektuelle problemer med koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, øvre gastrointestinal dyspepsi oftest om natten. Symptomerne forværres ofte af alkohol, hypnotika og i forbindelse med vægtøgning.

Hos børn med OSA er det kliniske billede lidt forskelligt, idet hypersomni er mindre fremtrædende, mens irritabilitet, koncentrationsbesvær og nedsat vækst er mere fremtrædende. Børnene snorker hyppigt og har ofte adenoide vegetationer.

 
Årsager
 
Der er flere faktorer der disponerer til OSAS. Mænd har OSAS hyppigere end kvinder, hvilket formentlig skyldes kombination af strukturelle og hormonelle forhold. Familiær disposition øger risikoen med faktor 2-5. Overvægt og øget halsomfang er væsentlig risikofaktor, men mange patienter er normalvægtige. Alkohol og tobaksforbrug samt nedsat motion har en beskeden relation til snorken og OSAS. OSAS er forbundet med strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej; septumdeviation, adenoide vegetationer, tonsilhypertrofi, nasal obstruktion, makroglossi, kaphoscolio-se, mikro- eller retrognati, samt visse arvelige sygdomme. Stofskiftesygdomme som myxødem og akromegali er forbundet med OSAS.
 
Kliniske fund
 
Billedet af den overvægtige patient, der sover med snorkende vejrtrækning i venteværelset er nok ærketypen for OSAS, men i praksis er det kliniske billede af patienterne mere forskelligartet. Patienterne er ofte, men ikke altid overvægtige. Abnorme strukturelle forhold i den øvre luftvej disponerer til OSA. Patienterne har ofte hypertension. OSAS forekommer hyppigt hos patienter neurologiske sygdomme som apopleksi og neurodegenerative sygdomme og hos patienter med kardialle sygdomme som hypertension og myokardieinfarkt mv.

Udredning af patienter med OSAS bør derfor omfatte almindelige klinisk undersøgelse, højde, vægt, ekg, rutine-blodprøver inkl. TSH ved mistanke om myxødem. Hos patienter mistænkt for strukturelle abnormiteter i den øvre luftvej bør foretages otologisk udredning.

 
Differentaildiagnoser
 
De væsentligste differentialdiagnoser er andre hypersomnier; narkolepsi, restless legs syndrome, periodic leg moments, hypersomni betinget af neurologisk, medicinsk eller psykiatrisk årsag. OSAS-patienter har undertiden natlig motorisk uro, der kunne rejse mistanke om natlige epileptiske anfald. Patienter med epilepsi har høj forekomst af OSAS og natlig hypoxi kan udløse anfald.
 
Patofysiologi
 
Det patofyiologisk grundlag for sygdommen er søvninduceret neuromuskulær hypotoni kombineret med anatomiske faktorer med nedsatte pladsforhold i pharynx, medførende inspiratorisk kollaps. Ved partielt kollaps opstår vibrationer af bløddele i den øvre luftvej medførende snorken, ved tiltagende kollaps opstår nedsat ventilation (hypopnø), mens komplet kollaps medfører apnø. Faldende ventilation medfører hypoventilation, hypoxi, og hypercapni, der via kemoreceptorer udløser kortvarig cerebral aktivering og vækning (aroisals), med øgning af neuromuskulær tonus og reetablering af ventilationen. Personen trækker vejret et par gange, søvnen genetableres med neuromuskulær hypotoni og ny apnø. Dette cykliske mønster gentages med op mod hundredvis af apnøer om natten. Disponerende faktorer for luftvejskollapset er vægt, anatomiske faktorer, neuromuskulær sygdom, læsioner i respirationsapparatet (f.eks. apopleksi).

De gentagne apnøer, og derved relaterede arousals medfører fragmenteret søvn med nedsat NREM stadie 3 og 4 samt REM-søvn. Afhængig af antallet af apnøer, varighed af apnøer, tilstedeværelse af neuromuskulær sygdomme, lungesygdomme mv. medfører tilstanden svær hypoxi, hyperkapni, apnø-relaterede kardio- og cerebrovaskulære og ændringer, gentagne arousals, neuroendokrine ændringer mv. der i vidtgående forklarer patientens symptomer og den øgede mordibitet.

 
Konsekvens af søvnapnø
 
Konsekvenser af obstruktiv søvnapnø omfatter ændringer i søvnmønster, akutte hærmodynamiske og hormonelle konsekvenser, mordiditet og mortalitet samt kognitive og sociale forhold.

Patienter med OSAS og UARS udviser ændringer i det normale søvnmønster med kort indsovningstid på grund af fragmentørering af søvnen, nedsættelse af dyb og REM søvn med induktion af dagtræthed og tilbøjelig til uimodståelige søvnanfald. Disse er socialt invaliderende. Familie- og erhvervsliv afficeres og patienter med OSAS og UARS har øget trafikrisiko med øget risiko for ulykker. Der er aktuelt international bevågenhed vedrørende denne problemstilling. Betydning for erhvervskørekort (herunder piloter, lokoførere, bus- og Taxachauffører m.fl.) er ikke afklaret, men der bør rejses opmærksomhed om denne oversete problemstilling.

OSAS patienter har hyppig hovedpine, især morgenhovedpine, samt lettere kognitive klager i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær. Der er ikke evidens for at OSAS medfører demens.

Patienter med OSAS har yderligere ændringer i en række hormonelle forhold, omfattende væksthormon, autonome nervesystem, atrial natriuretisk hormon, renin-angiotensin mv.

Under apnøer forekommer betydelige ændringer i hjertefrekvens, i den systemiske, intrakranielle og den pulmonale hæmodynamik. Herudover forekommer kardialle forandringer apnøerne med brady-takykardi, premature ventrikulære ekstrasystoler, atrioventrikulært blok, svær bradykardi, kortvarig asystoli og takyarrytmier. Patienter med OSAS har hyppigt hypertension. Flere undersøgelser antyder, at denne relation er uafhængig af andre potentielle konfoundere.

OSAS observeres som tidligere anført hyppigere hos patienter med akut myokardieinfarkt og ved apopleksi, men det er uafklaret om der er tale om en kausal sammenhæng. OSAS patienter har højere morbiditet og martalitet med en relativ risiko på 2-3.

 
Hvordan håndteres patienter mistænkt for UARS/OSAS?
 
Patienterne henvises til afdelinger med interesse for denne problemstilling. Dette kan f.eks. omfatte lunge-medicinske, otologiske eller klinisk neurofysiologiske afdelinger. Der er et stigende antal afdelinger med interesse herfor.

Som minimum skal der foretages undersøgelse af respirationsmønster, ekg, iltmætning om natten, den såkaldte cadio-respiratorisk-monitorering (CRM). Referenceundersøgelsen er den såkaldte polysomnografi (PSG), hvor søvnmønsterert også registreres eventuelt sammen med yderligere målinger som tibialis emg, intrasofegalt tryk og CO2. Natlig oximetri anvendes tidvis, men flere undersøgelser har påpeget, at flere patienter overses, først og fremmest patienter med UARS, der kan have lige så udtalte symptomer som OSAS. Set i lyset af de senere års teknologiske udvikling af bærbart udstyr og faldende priser, må man generelt anbefale, at det som minimum anvendes CRM, eventuelt PSG. PSG har væsentlig betydning ved udredning af andre årsager til dagenethed. Undersøgelserne kan ofte udføres ambulant.

 
Behandling af snorken
 
En forudsætning for eventuel behandling af snorken uden dagsymptomer forudsætter en vurdering af om personerne snorker. Anamnese er et usikkert mål til alene at vurdere om personen snorker.

Ændringer i livsstil (vægtreduktion, alkohol- og tobaksforbrug, ophør af benzodiazepiner og sovemidler), behandling af endokrine sygdomme (myxødem, acromegali) kan i et vist omfang modificere snorken.

Hos patienter med strukturelle abnormiteter i luftvejen kan der foretages kirurgisk indgreb. Dette forudsætter otologisk vurdering. Hos udvalgte patienter kan der udføres uvula-palatopharyngoplastik (UPPP).

 
Behandling af søvnapnø og UARS
 
OSAS/UARS kan behandles med ændring af livsstilsparametre, med nasal continuous positive airway pressure (OPAPCPAP) eller anden non-invasiv ventilation, kirurgisk behandling eller tandskinner.

Da et stort antal patienter er overvægtige er livsstilsændringer vigtig som led i behandlingen af OSAS/UARS. Imidlertid er patienterne ofte selv bevist om dette, og har ofte gennemgået adskillige slankekure på henvisningstidspunktet, og magter ikke primært affedning. Derfor bør patienterne tilbydes NCPAP. Dette giver patienterne mere overskud, og mange patienter kan efterfølgende tabe sig.

NCPAP blev introduceret i 1981 og har siden vist sig at være effektiv hos cirka 3/4 af patienterne med UARS/OSAS. Patienterne sover med maske og et cirka 5-18 cm H2O luftvejsovertryk, der sikrer frie luftveje under søvn. Behandlingen medfører ophævelse af apnøerne, forbedring/normalisering af søvnmønsteret og væsentlig reduktion af dagsymptomerne. Hos patienter med hypertention falder blodtrykket undertiden spontant. Det er sandsynliggjort, at NCPAP behandling reducerer morbiditet og mortalitet.

Behandlingen er livs- eller årelang. Nogle patienter har gener i form af masketilpasningsproblemer, næseflod, irritation af hud og slimhinder, tåreflod mv., hvoraf flere af disse problemer kan korrigeres ved tilpasning. Cirka 1/4 af patienterne kan ikke acceptere behandlingen. Patienterne efterkontrolleres typisk hver ½-1 år.

Kirurgisk behandling overvejes hvorman mistænker at der er klar kirurgisk mulighed for at forbedre patienternes tilstand. UPPP har været foreslået især til snorken, men er kun sjældent tilskrækkelig effektiv hos patienter med OSAS. Herudover afhænger kirurgisk behandling af den primære årsag afhængig af otologiske vurdering.

Andre behandlinger omfatter blandt andet tandskinner, men mange patienter finder dem ubehagelige. Nogle få patienter har gavn af specialtilpasset skinne. Medicinsk behandling og O2-tilskud har ingen plads i behandling af UARS/OSAS.

 
 

Dansk Søvnapnø Forening
Engvej 9, Sebbersund
9240 Nibe
Tlf.: 35424126 / 20465632
snork@snorker.dk
 

 
Billige Air Max Billige Nike Air Max Billige Nike Air Max 90 Billige Nike Air Max Dame Billige Nike Air Max Sko Nike Air Max Tilbud Billige Nike Free Billige Nike Free Run Billige Nike Free Sko Billige Nike Free Run Tilbud Køb Nike Free Run Nike Free Run Dame